一、 绥美凯的药理学基础与核心成分

要深入理解其相互作用，首先需明确绥美凯各组分的药代动力学特性：

1. 多替拉韦（Dolutegravir, DTG）：整合酶链转移抑制剂（INSTI）。主要通过肝脏的UGT1A1酶代谢，少量经CYP3A4代谢。其代谢受多种酶诱导剂和抑制剂影响。DTG也是P-糖蛋白（P-gp）和乳腺癌耐药蛋白（BCRP）的底物和弱抑制剂。

2. 拉米夫定（Lamivudine, 3TC）：核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）。主要以原型经肾脏排泄，不经肝脏代谢，因此与其他药物的药代动力学相互作用风险较低。

3. 阿巴卡韦（Abacavir, ABC）：核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）。主要在肝脏通过醇脱氢酶和葡萄糖醛酸化代谢。其代谢受遗传因素（如HLA-B*5701基因型）影响显著，但与大多数药物的直接药代动力学相互作用较少。

因此，绥美凯与其他药物的相互作用，主要源于多替拉韦的代谢途径和转运蛋白特性。

二、 与抗病毒药物的相互作用：具体分析

（一）与抗结核药物的相互作用

HIV与结核病（TB）共感染极为常见，抗结核药物（尤其是利福霉素类）是强效的肝药酶诱导剂，与绥美凯的相互作用尤为突出。

• 利福平（Rifampicin）：作为强效CYP3A4和UGT1A1诱导剂，利福平会显著降低多替拉韦的血药浓度。研究显示，联用利福平可使DTG的AUC（药时曲线下面积）下降高达74%。这可能导致治疗失败和耐药风险。解决方案：不推荐绥美凯与利福平联用。若必须联用，需将多替拉韦剂量增加至50mg每日两次（BID），以补偿其被诱导的代谢。然而，这改变了绥美凯的固定剂量组合，需单独处方DTG。同时，需密切监测病毒载量和不良反应。

• 利福喷丁（Rifapentine）：同样是强效诱导剂，对DTG的影响与利福平类似。联用时也需将DTG剂量增至50mg BID。对于每周一次的利福喷丁方案，调整更为复杂，需根据具体方案咨询专家。

• 其他抗结核药：异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等对DTG代谢影响较小，通常可安全联用，但仍需注意肝毒性叠加的风险。

（二）与抗乙肝病毒（HBV）药物的相互作用

拉米夫定（3TC）和恩替卡韦（Entecavir）均对HBV有效，但需注意：

• 拉米夫定/替比夫定（Telbivudine）：绥美凯已含3TC，若患者同时使用其他含3TC或替比夫定的药物（如某些乙肝单药或复方制剂），可能导致3TC过量，增加线粒体毒性风险（如乳酸酸中毒、脂肪肝）。绝对避免重复使用。

• 恩替卡韦（Entecavir）：无显著药代动力学相互作用。两者可安全联用。但需注意，3TC对HBV的耐药屏障较低，长期单药暴露（即使作为HIV方案的一部分）可能导致乙肝耐药。因此，对于HIV/HBV共感染患者，推荐使用对HBV有高耐药屏障的药物（如替诺福韦艾拉酚胺TAF或替诺福韦酯TDF）为基础的方案。绥美凯不含TAF/TDF，故不推荐作为HIV/HBV共感染患者的首选方案。

• 替诺福韦类（TDF/TAF）：与绥美凯无显著药代动力学相互作用。但若患者需要更强的HBV抑制，可考虑将方案调整为含TAF/TDF的复方制剂（如Biktarvy），而非联用。

（三）与抗丙肝病毒（HCV）药物的相互作用

直接抗病毒药物（DAAs）方案复杂，相互作用需逐一评估。

• 蛋白酶抑制剂类（如Glecaprevir, Voxilaprevir）：这些药物是强效CYP3A4和转运蛋白（P-gp, BCRP）抑制剂。它们可能显著升高DTG的血药浓度。例如，与含Glecaprevir/Voxilaprevir的方案联用，可能增加DTG相关的不良反应（如中枢神经系统症状：头晕、失眠）。通常不推荐联用，或需在严密监测下谨慎使用。

• NS5A抑制剂（如Ledipasvir, Velpatasvir, Pibrentasvir）和NS5B抑制剂（如Sofosbuvir）：这些药物与DTG的相互作用风险较低。Sofosbuvir、Velpatasvir、Pibrentasvir等主要不经CYP代谢，与DTG联用通常安全。实际临床研究（如DUAL研究）已证实，含Sofosbuvir/Velpatasvir的方案与DTG为基础的HIV治疗联用是有效且安全的。

• 总结：在HIV/HCV共感染患者中，选择DAAs时应避开含强效蛋白酶抑制剂的方案。以NS5A和NS5B抑制剂为基础的泛基因型方案（如Sofosbuvir/Velpatasvir）与绥美凯联用是优选。

（四）与其他抗HIV药物的相互作用

• 与含利福韦类药物（TDF/TAF）联用：无显著相互作用。但绥美凯本身不含TDF/TAF，联用无额外获益，反而增加用药复杂性。通常不必要。

• 与蛋白酶抑制剂（PIs）联用：PIs（如达芦那韦/考比司他）常通过考比司他（Cobicistat）或利托那韦（Ritonavir）增强，后者是强效CYP3A4和UGT抑制剂。这会显著升高DTG浓度。不推荐绥美凯与增强型PI方案联用，除非有特殊指征且在严密监测下进行。

• 与非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）联用：

• 依非韦伦（Efavirenz）：强效CYP3A4和UGT诱导剂，会降低DTG浓度。联用时需将DTG增至50mg BID。

• 奈韦拉平（Nevirapine）：中等诱导剂，也可能降低DTG浓度，建议增加DTG剂量。

• 利匹韦林（Rilpivirine）：无显著相互作用，但两者均对中枢神经系统有影响，联用可能增加相关不良反应。

• 多拉韦林（Doravirine）：与DTG无显著相互作用，可安全联用。

（五）与抗真菌药、抗寄生虫药的相互作用

• 唑类抗真菌药（如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑）：这些药物是CYP3A4抑制剂。氟康唑（中等抑制剂）可能轻度升高DTG浓度，通常无需调整剂量。强效抑制剂如伊曲康唑、伏立康唑可能显著升高DTG浓度，增加不良反应风险，联用时需谨慎并监测。

• 甲硝唑（Metronidazole）：无显著相互作用，可安全联用。

三、 临床管理策略与建议

1. 全面评估：在启动或调整任何抗病毒治疗前，必须详细询问患者的全部用药史（包括处方药、非处方药、草药补充剂）和合并感染情况。

2. 查阅权威资源：利用专业的药物相互作用数据库（如Liverpool HIV Interactions, NIH指南）进行实时查询。

3. 基因检测：在使用阿巴卡韦前，必须进行HLA-B*5701基因筛查，阳性者禁用，以防严重超敏反应。

4. 剂量调整：当必须联用有相互作用的药物时（如与利福平联用），严格遵循指南进行剂量调整（如DTG增至50mg BID），并加强疗效和安全性监测。

5. 替代方案：优先考虑无相互作用或相互作用风险低的替代药物。例如，在HIV/TB共感染中，可考虑使用对利福平更稳定的INSTI（如Bictegravir）为基础的方案。

6. 患者教育：向患者充分告知潜在的相互作用、可能的副作用及依从性的重要性