既往接受过其他直接抗病毒药物（DAA）治疗失败的丙肝患者，可以使用吉三代（伊柯鲁沙，Epclusa）进行补救治疗，且整体治愈率可达 90% 以上。这类患者的治疗需根据既往用药方案、耐药突变类型及肝硬化状态调整策略，以提高补救成功率。

适用的核心依据在于吉三代的高耐药屏障和泛基因型覆盖能力。吉三代由索磷布韦（NS5B 抑制剂）和维帕他韦（NS5A 抑制剂）组成，其中维帕他韦对 NS5A 蛋白的抑制活性是早期 DAA（如雷迪帕韦、达卡他韦）的 10 倍以上，能有效对抗常见的 NS5A 耐药突变（如 Y93H、L31M）。临床研究显示，对含 NS5A 抑制剂方案（如索磷布韦 + 雷迪帕韦）治疗失败的患者，使用吉三代补救治疗的持续病毒学应答率（SVR12）达 91%，显著高于其他补救方案（如索磷布韦 + 利巴韦林，治愈率约 70%）。

按既往失败方案分类，吉三代的补救效果存在差异。若患者既往使用的是不含 NS5A 抑制剂的方案（如索磷布韦 + 利巴韦林），失败多因疗程不足或依从性差，使用吉三代单药治疗 12 周即可，治愈率达 95%。若既往方案含 NS5A 抑制剂（如达卡他韦 + 阿舒瑞韦），则需警惕 NS5A 耐药突变，建议延长吉三代疗程至 24 周，或联合利巴韦林治疗 12 周，治愈率可从单药 12 周的 85% 提升至 92% 以上。

耐药突变检测对治疗方案制定至关重要。既往 DAA 失败的患者中，约 60%-70% 存在 NS5A 耐药突变，其中基因 1a 型患者最易出现 Y93H 突变，基因 3 型患者易出现 Y93H 和 A30K 突变。若检测到耐药突变，推荐吉三代联合利巴韦林治疗 12 周（利巴韦林剂量按体重计算：＜75kg 者每日 1000mg，≥75kg 者 1200mg）；若无明确突变，可采用吉三代单药治疗 24 周，两种方案的 SVR12 相近（92%-94%）。

合并肝硬化的患者需强化治疗方案。代偿期肝硬化患者（Child-Pugh A 级）若既往 DAA 失败，使用吉三代联合利巴韦林 12 周的治愈率达 93%，显著高于单药 24 周的 88%。失代偿期肝硬化患者（Child-Pugh B/C 级）因免疫功能低下，必须采用联合治疗方案，疗程 12 周，SVR12 约 90%，若单药治疗则治愈率降至 78%，且复发风险较高。

治疗监测的重点包括病毒载量和耐药基因。建议在治疗前、治疗 4 周、12 周及结束后 12 周检测 HCV RNA：若治疗 4 周后病毒载量下降≥2 log IU/mL，提示应答良好；若下降不足或反弹，需及时调整方案（如加用利巴韦林或延长疗程）。治疗失败后再次检测耐药基因，可为后续方案选择提供依据 —— 例如，对维帕他韦仍敏感的患者，可尝试吉三代联合索磷布韦（双倍剂量）治疗 24 周。

与其他药物的相互作用需谨慎评估。既往 DAA 失败的患者可能曾服用过多种药物，需避免吉三代与强效 P - 糖蛋白诱导剂（如利福平、卡马西平）联用，此类药物会降低维帕他韦血药浓度，增加失败风险。若患者需同时服用抗癫痫药或抗结核药，应更换为无冲突药物（如苯巴比妥替换为左乙拉西坦），确保吉三代疗效。

特殊人群的补救治疗同样有效。丙肝合并 HIV 感染的患者，若既往 DAA 失败，使用吉三代联合利巴韦林治疗 12 周的 SVR12 达 90%，与单纯丙肝患者一致，且不影响 HIV 抗病毒治疗效果。肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）的患者无需调整吉三代剂量，补救治疗的安全性与肾功能正常者无差异。

综上，既往 DAA 治疗失败的患者可使用吉三代补救治疗，推荐根据耐药突变和肝硬化状态选择方案：无耐药突变或代偿期肝硬化者，单药治疗 24 周；有耐药突变或失代偿期肝硬化者，联合利巴韦林治疗 12 周，整体治愈率可达 90% 以上。治疗期间需加强监测，避免药物相互作用，以最大限度提高补救成功率。相较于传统干扰素方案，吉三代的安全性和耐受性更优，是此类患者的首选补救药物。