肾功能不全患者如何使用乐伐替尼？

肾功能不全患者使用乐伐替尼需根据肾功能损伤程度谨慎调整，以避免药物蓄积和不良反应风险。乐伐替尼虽主要经肝脏代谢，但肾功能不全可能影响药物排泄，因此需结合肾小球滤过率（GFR）制定个体化方案。

一、肾功能不全对乐伐替尼的影响

乐伐替尼原型药物及代谢产物部分经肾脏排泄，肾功能下降时可能导致药物清除延迟。研究显示，重度肾功能不全患者（GFR＜30 mL/min）的乐伐替尼暴露量较正常肾功能患者升高约 23%，增加高血压、蛋白尿等不良反应的发生风险，而蛋白尿进一步可能加重肾功能损伤，形成恶性循环。

二、不同肾功能分级的用药建议

临床通常根据 GFR 或慢性肾病（CKD）分期调整剂量：

• 轻度肾功能不全（GFR 60-89 mL/min，CKD 2 期）：无需调整剂量，可按常规推荐剂量使用（如肝癌患者每日 12mg 或 8mg，甲状腺癌患者每日 24mg），但需加强肾功能监测。

• 中度肾功能不全（GFR 30-59 mL/min，CKD 3 期）：建议起始剂量降低 20%-30%，如肝癌患者可从每日 8mg 起始，甲状腺癌患者从每日 18mg 起始，用药期间密切监测肾功能及蛋白尿。

• 重度肾功能不全（GFR 15-29 mL/min，CKD 4 期）：临床数据有限，需个体化评估，推荐剂量进一步降至常规剂量的 50%（如肝癌患者每日 4-6mg），并每周监测肾功能。

• 终末期肾病（GFR＜15 mL/min 或透析患者）：缺乏明确用药数据，一般不建议使用，若确需治疗，需在血液透析后给药，并严密监测毒性反应。

三、用药期间的监测与注意事项

• 基线评估：用药前需检测血清肌酐、估算 GFR 及尿蛋白，明确肾功能状态。

• 定期监测：治疗期间每 2-4 周复查肾功能及尿蛋白，若出现蛋白尿（≥2+）或肾功能恶化，需及时评估是否暂停用药或减量。

• 不良反应管理：若出现严重蛋白尿（＞3g/24h）或肾功能快速下降，应暂停乐伐替尼，待指标恢复后再以低剂量重启。

总之，肾功能不全患者使用乐伐替尼需根据 GFR 分级调整剂量，轻中度损伤者需减量并加强监测，重度及终末期肾病患者需谨慎评估风险。患者应主动告知肾脏病史，避免自行调整剂量，确保治疗安全。