巴瑞克替尼与甲氨蝶呤联用是治疗中重度类风湿关节炎的常用方案，两者作用机制互补（JAK 抑制 + 叶酸代谢阻断），可增强抗炎效果，但联用期间需严格关注安全性风险，具体注意事项如下：

一、联用前的基线评估

1. 感染筛查

联用前必须排查活动性感染，包括：

• 结核菌素试验（PPD）或 γ- 干扰素释放试验（如 QFT），排除潜伏性结核感染，若结果阳性需先完成抗结核治疗（通常 9 个月）；

• 乙肝五项（HBsAg、抗 - HBc）和丙肝抗体检测，慢性乙肝 / 丙肝患者需病毒载量控制后再联用；

• 排查活动性细菌感染（如肺炎、尿路感染）及病毒感染（如带状疱疹、HIV），待感染控制后再启动治疗。

1. 肝肾功能评估

甲氨蝶呤主要经肝脏代谢，巴瑞克替尼部分经肾脏排泄，联用前需检测：

• 肝功能：ALT、AST、胆红素，若 ALT/AST 超过正常上限 2 倍，需暂缓联用，查明原因（如非酒精性脂肪肝）并控制后再用药；

• 肾功能：估算肾小球滤过率（eGFR），eGFR＜60ml/min 时，巴瑞克替尼需减量（从 4mg / 日降至 2mg / 日），eGFR＜30ml/min 时禁用。

1. 血液系统与血栓风险

检测血常规（白细胞、血小板、血红蛋白），若白细胞＜3.0×10⁹/L 或血小板＜100×10⁹/L，需排除血液系统疾病；同时评估血栓风险（如肥胖、高血压、既往血栓史），高风险患者需权衡利弊后慎用。

二、剂量调整与给药方式

1. 常规剂量方案

• 巴瑞克替尼：推荐 2mg / 日（口服，每日固定时间），若治疗 8 周后疗效不佳且耐受性良好，可增至 4mg / 日；

• 甲氨蝶呤：每周 7.5-20mg（口服或皮下注射），根据患者耐受度调整，每周服用叶酸（5-10mg）以减少黏膜损伤。

1. 特殊情况剂量调整

• 若联用后出现 ALT/AST 升高至正常上限 3-5 倍，甲氨蝶呤需暂停或减量（如从 15mg / 周降至 10mg / 周），巴瑞克替尼暂不调整，待肝功能恢复后再逐步恢复剂量；

• 出现血小板＜50×10⁹/L 时，需暂停巴瑞克替尼，甲氨蝶呤减量，待血小板＞75×10⁹/L 后重启巴瑞克替尼（2mg / 日）。

三、不良反应的监测与处理

1. 感染风险

联用可能增加感染发生率（如鼻咽部感染、肺炎），需注意：

• 用药期间若出现发热（体温≥38.3℃）、咳嗽、咽痛等症状，立即暂停联用并排查感染，细菌感染需用广谱抗生素，病毒感染（如带状疱疹）需用阿昔洛韦等抗病毒药；

• 避免接触活疫苗（如麻疹、水痘疫苗），建议联用前完成所有灭活疫苗接种（如流感疫苗）。

1. 肝功能异常

每 4-8 周监测肝功能，若 ALT/AST 升至正常上限 5 倍以上，需立即停用两药，直至指标恢复正常；若反复异常，需评估是否适合继续联用（可能需换用不含甲氨蝶呤的方案）。

1. 血液系统异常

每月监测血常规，若出现白细胞＜2.0×10⁹/L 或中性粒细胞＜1.0×10⁹/L，暂停巴瑞克替尼，甲氨蝶呤减量；血小板＜50×10⁹/L 时，两药均需暂停，待指标回升后再低剂量重启。

1. 血栓与胃肠道反应

• 血栓：若出现下肢肿胀、胸痛、呼吸困难，需排查深静脉血栓或肺栓塞，确诊后立即停药并抗凝治疗；

• 胃肠道：联用可能增加胃溃疡风险，建议同时服用质子泵抑制剂（如奥美拉唑），出现腹痛、黑便时及时做胃镜检查。

四、特殊人群与长期管理

1. 老年患者（≥65 岁）

老年患者肾功能减退和感染风险较高，建议：

• 巴瑞克替尼起始剂量 2mg / 日，甲氨蝶呤不超过 15mg / 周；

• 每 4 周监测肝肾功能和血常规，缩短随访间隔。

1. 妊娠与哺乳期

• 妊娠期：甲氨蝶呤可能致畸，巴瑞克替尼对胎儿安全性未知，联用期间需严格避孕，计划怀孕前需停用甲氨蝶呤至少 3 个月、巴瑞克替尼至少 1 周；

• 哺乳期：两药均可经乳汁分泌，建议停药后再哺乳。

1. 长期联用评估

每 3-6 个月评估疗效（如 DAS28 评分、关节影像学），若持续达到临床缓解（DAS28＜2.6），可在医生指导下尝试逐步减量（如巴瑞克替尼从 2mg / 日降至 1mg / 日，甲氨蝶呤从 15mg / 周降至 10mg / 周），但需避免突然停药以防复发。

综上，巴瑞克替尼与甲氨蝶呤联用需以严格的基线筛查为前提，规范剂量调整，加强不良反应监测，尤其关注感染、肝功能和血栓风险。患者需遵医嘱定期随访，不可自行增减剂量或停药，出现异常症状及时就医，以确保联用的安全性和有效性。