乐伐替尼引起腹泻该如何处理？

乐伐替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，腹泻是其常见的胃肠道不良反应，发生率约 40%-60%，其中 3 级及以上（每日排便次数较基线增加≥7 次或需住院治疗）发生率约 5%-15%。科学处理腹泻可减少脱水、电解质紊乱等并发症，保障治疗顺利进行，需结合分级评估、对症治疗和剂量调整综合干预。

一、腹泻的发生机制与风险因素

乐伐替尼导致腹泻的机制主要与肠道黏膜损伤相关：

• 抑制血管内皮生长因子（VEGF）信号通路，影响肠道微血管生成和黏膜修复功能，导致肠黏膜屏障受损；

• 刺激肠道蠕动加快，减少营养物质吸收时间；

• 可能改变肠道菌群平衡，引发渗透性腹泻。

高风险人群包括：既往有肠易激综合征或慢性腹泻病史者、高龄患者、合并使用其他致腹泻药物（如化疗药、抗生素）者。饮食不规律、进食刺激性食物会增加腹泻发生风险或加重症状。

二、腹泻的分级评估与监测

• 分级标准：

• 1 级：每日排便次数较基线增加 1-2 次，无明显脱水或电解质异常；

• 2 级：每日排便次数较基线增加 3-6 次，伴轻度脱水或电解质紊乱，不影响日常活动；

• 3 级：每日排便次数较基线增加≥7 次，严重脱水或电解质紊乱，需静脉补液，影响日常活动；

• 4 级：危及生命的腹泻（如休克、严重感染）。

• 监测重点：记录每日排便次数、性状（稀便、水样便）及持续时间；观察有无脱水症状（口干、尿量减少、头晕）和电解质紊乱表现（乏力、肌肉痉挛）；定期检测血常规和电解质（尤其钾、钠水平）。

三、分级处理策略

1. 1 级腹泻

• 饮食调整：采用低纤维、易消化饮食，避免油腻、辛辣、生冷食物及乳制品；少食多餐，每日 5-6 餐，避免空腹时间过长；补充口服补液盐（ORS）预防脱水，每次排便后饮用 100-200ml。

• 生活护理：注意腹部保暖，避免腹部受凉；减少咖啡因和酒精摄入，以免刺激肠道。

• 药物干预：无需立即用药，若症状持续 24 小时未缓解，可服用蒙脱石散（3g / 次，每日 3 次）保护肠黏膜。

2 级腹泻

• 药物治疗：立即启用洛哌丁胺（首次 4mg，之后每次排便后服用 2mg，每日最大剂量不超过 16mg）抑制肠道蠕动；联合蒙脱石散增强止泻效果。

• 补液支持：每日口服补液盐 1000-2000ml，维持尿量＞1500ml / 日；若口服困难，可静脉补液纠正轻度脱水。

• 监测调整：暂停高纤维饮食，改为流质或半流质食物（如米汤、藕粉）；每 12 小时评估腹泻症状，记录药物疗效。

3-4 级腹泻

• 紧急处理：暂停乐伐替尼治疗，直至腹泻缓解至≤1 级；住院治疗，静脉补充生理盐水和电解质，纠正脱水和电解质紊乱（尤其低钾血症）。

• 强效止泻：洛哌丁胺足量使用，若无效可考虑奥曲肽（皮下注射，初始剂量 50μg，每 8 小时 1 次，根据疗效调整）抑制肠道分泌。

• 感染排查：送检粪便常规和培养，排除肠道感染；若合并感染，需加用针对性抗生素（如喹诺酮类）。

• 营养支持：严重腹泻者需短暂禁食，通过肠外营养补充能量；症状缓解后逐步恢复流质饮食。

四、乐伐替尼的剂量调整原则

• 1 级腹泻：维持原剂量，加强症状监测；

• 2 级腹泻持续＞2 天或复发：剂量减少 4mg（如原 12mg 减至 8mg）；

• 3 级腹泻首次发生：恢复至≤1 级后，剂量减少 4mg；

• 3 级腹泻再次发生或 4 级腹泻：永久停药或剂量降至最低有效剂量（如 4mg / 日）。

剂量调整需结合肿瘤治疗目标，若肿瘤进展风险高，可在腹泻控制后尝试原剂量重启，同时加强止泻预防措施。

五、预防与长期管理建议

• 用药前评估：识别高风险患者，提前进行饮食指导和腹泻护理教育；

• 预防性用药：既往发生过 2 级及以上腹泻的患者，再次用药时可预防性服用洛哌丁胺（2mg / 日）；

• 肠道保护：补充益生菌（如双歧杆菌、乳酸菌）调节肠道菌群，减少腹泻发生率；

• 患者教育：指导患者记录腹泻日记，掌握口服补液和基础止泻药物使用方法，出现 3 级及以上症状及时就医。

总结

乐伐替尼相关腹泻的处理需遵循 “分级应对、快速止泻、预防脱水” 原则：轻度腹泻以饮食调整和基础止泻药为主；中重度腹泻需暂停用药，联合强效止泻药和静脉补液；根据腹泻严重程度和恢复情况调整乐伐替尼剂量。同时加强预防措施和患者教育，可有效降低腹泻对治疗的影响，保障靶向治疗的安全性和持续性。