老年患者（通常指 65 岁及以上）使用格列卫（甲磺酸伊马替尼）时，需结合生理机能衰退、合并疾病多、用药复杂等特点，重点关注剂量调整、不良反应监测及合并症管理，以确保治疗安全有效。

一、剂量调整需更谨慎

老年患者因肝肾功能生理性减退，药物代谢能力下降，建议起始剂量适当保守：

• 慢性髓性白血病（CML）慢性期：若无肝肾功能损伤，可按成人常规剂量（400mg / 日）起始，但需密切监测耐受情况；若存在轻度肝功能不全（Child-Pugh A 级），建议降至 300mg / 日，中度损伤（Child-Pugh B 级）降至 200mg / 日。

• 胃肠道间质瘤（GIST）：推荐起始剂量为 300mg / 日，较成人常规剂量（400mg / 日）降低 25%，若耐受性良好且疗效不足，可逐步增至 400mg / 日（最大不超过 600mg / 日）。

• 剂量调整依据：用药前需评估肌酐清除率（老年患者建议常规检测），若＜60ml/min，需减少 10%-20% 剂量；治疗中出现 3 级及以上不良反应（如严重水肿、血小板减少），应立即暂停用药，恢复后以原剂量的 50%-75% 重启。

二、重点监测高发不良反应

老年患者对格列卫的不良反应更敏感，需加强以下指标监测：

1. 心血管系统：老年患者高血压、冠心病发生率高，而格列卫可能加重水肿（发生率约 60%）和水钠潴留，增加心脏负荷。建议用药前检查心功能（如超声心动图），用药期间每周监测血压，出现下肢水肿时及时使用利尿剂（如呋塞米），避免发展为心力衰竭。

1. 血液学毒性：老年骨髓储备功能较差，易出现白细胞、血小板减少，需每 2 周复查血常规，若中性粒细胞＜1.0×10⁹/L 或血小板＜50×10⁹/L，需暂停用药并给予升白药（如粒细胞集落刺激因子），恢复后减量服用。

1. 肝肾功能：每 4 周监测肝功能（转氨酶、胆红素）和肾功能（肌酐、尿素氮），若转氨酶升高超过正常上限 3 倍，需暂停用药并给予保肝治疗（如甘草酸制剂），恢复后以低剂量重启。

三、合并症与联合用药管理

老年患者常合并多种疾病（如糖尿病、关节炎），需注意药物相互作用：

• 抗凝药物：格列卫可能增强华法林的抗凝作用，合用时需每周监测凝血功能（INR），调整华法林剂量至稳定范围。

• 降压药：与钙通道阻滞剂（如硝苯地平）联用时，可能增加水肿风险，建议换用血管紧张素抑制剂（如依那普利），并减少利尿剂用量。

• 非甾体抗炎药（NSAIDs）：老年患者常因关节痛使用 NSAIDs（如布洛芬），但联用可能增加肾功能损伤风险，建议换用对乙酰氨基酚，并加强肾功能监测。

• 合并糖尿病：格列卫可能轻度升高血糖，需增加血糖监测频率，必要时调整降糖药剂量。

四、用药依从性与生活管理

• 给药方式：老年患者记忆力减退，建议采用每日固定时间服药（如早餐后），并使用分药盒或手机闹钟提醒，避免漏服；若吞咽困难，可将药片溶于苹果汁中服用（不可碾碎或咀嚼）。

• 饮食调整：减少高盐、高脂食物摄入，以降低水肿和心血管负担；合并糖尿病者需控制碳水化合物摄入，避免血糖波动。

• 跌倒预防：格列卫可能引起乏力、头晕，老年患者需注意起身缓慢，避免突然站立，家中设置扶手、防滑垫等安全设施。

五、疗效评估与停药原则

老年患者治疗目标以 “维持生活质量、延长生存期” 为主，不必追求深度缓解：

• 若治疗 6 个月后疾病稳定（无进展），即使未达完全缓解，也可继续用药；

• 若出现不可耐受的不良反应（如严重皮疹、心功能不全），或疾病快速进展，应及时停药，更换为毒性更低的替代方案（如老年 CML 患者可考虑二代 TKI 达沙替尼，水肿发生率较低）。

综上，老年患者使用格列卫需个体化调整剂量，加强心、肝、肾及血液学监测，重视合并症与联合用药管理，同时通过优化给药方式提高依从性，在保证疗效的同时最大限度降低安全风险。全程需由老年肿瘤专科医生主导，结合患者体能状态动态调整方案。